1
次 免除対象者 当 認 方 本人 申請 基 選考 授業料 間 又 半期
全額又 半額 免除 あ 。免除 希望 方 要領 申請手 く い。
授業料免除申請 学生本人 申請者 。家族 勤務状況及び収入状況 把握 うえ 申請書
類 提出 く い。申告漏 や 容 虚偽 明 場合及び書類 期限 揃え 出来 い
場合 選考 除外 。
免 除 対 象 者
次 い 当 方 免除対象者 。
(1) 経済的理由 授業料 納付 困難 あ 学業優 認 申請 P.7 学
力基準 満 い 者
(2) 授業料納付期限 ヶ月以 入学時申請 あ 入学前 以 学資負担者 死亡又 本
人 く 学資負担者 風水害等 災害 け 認 者
※ 成 月時点 修業 限以 あ 。原則 修業 限 超え 者 留 者 申
請 。 研究生 聴講生等 申請 。
申 請 期 間
前期( 間)申請 月 旬 月新入生 月 旬 後期申請 月 旬
所属 異 掲示板 く HP 細 確認 く い。
愛媛大学 HP ップ 大学生活 授業料 奨学金 入学料免除 び授業料免除等
https://www.ehime-u.ac.jp/entrance/scholarship/exemption/
申 請 書 類 提 出 場 所
所 属 別 担 当 窓 口
指 場所 提出 く い。 細 掲示板及び HP 知 。
郵 ,ＦＡＸ 保証人以外 代理人 提出 け付け 。
所 属 別 担 当 窓 口
大学 申請者 電 場合 あ 所属 担当窓口 電 番号 携帯電 録 着信 あ 場合 必
応答 折返 電 う く い。
大学 申請者 授業料免除申請書 様式 -① 記入 ア 場合 あ
@stu.ehime-u.ac.jp イン 信 う設 く い。
所 属 学 部 ・ 研 究 科 等 担 当 窓 口
法文学部 教育学部 社会共創学部 理学部
学部 学部 回生 農学部 回生 ＳＳＣ
法文学研究科 教育学研究科 理 学研究科
教育学生支援部学生生活支援課
学生生活支援チ 中央図書館 階西側
TEL 089-927-9169
MAIL:
[email protected]学部 ～ 回生
学部学務課 学生生活チ
TEL 089-960-5177
MAIL:[email protected]
学系研究科
学部学務課 大学院チ
TEL 089-960-5868
:
[email protected]農学部 ～ 回生 農学研究科
農学部事務課 学務チ
TEL 089-946-9806
MAIL:[email protected]
連合農学研究科
農学部事務課 連合農学研究科チ
TEL 089-946-9910
:
[email protected]成 愛媛大学授業料免除申請
愛媛大学教育学生支援部学生生活支援課
2 申 請 結 果 決 定 時 期
前期( 間)申請 月 旬 後期申請 月中旬
申請結果 出 授業料 納付 猶 授業料引落口 録 い 場合 結果 出
引落 行い 。 授業料 納付 申請 辞 注意く い。
結果通知 申請時 記入 う 筒 申請者 付 。半額免除及び 許可 場合 ,
案 速や 授業料 納入 く い。
納付期限 前期 成 月 旬 後期 成 月 旬
※前回 申請結果 全額(半額)免除 あ 申請者 世帯 収入状況 変化 い 今回
様 結果 限 注意く い。
提 出 書 類 次 ～ 書類 提出 く い。
※ 提出 申請書類 返却 貸出及び閲覧 。提出前 必 コピ く い。
申請者全員が必 提出 る書類
提 出 書 類 留 意 項
. 授業料免除申請書 様式 -
記入要領 参照 前期( 間)申請 成 月 日現在 後期申請 成 月 日現在 申請者及び学資負担者 一生計家族 状況 記入。
一生計家族 申請者 学資負担者 父母等 居 い 者 父母 扶養親 族 就学又 病気 介護療養 居 い 者 単身赴任中 学資負担者等
申請者 弟姉妹等 就職や結婚等 学資負担者 居 生計 者 一生計家族 含 い 記入 い 。
.家庭状況申告書 様式 -
. 手
結果通知用 筒 申請書 付時 配 手 用意 。.住民票謄本
うほ原本
発行 ヶ月
家庭状況申告書 様式 - 記入 一生計家族全員分 世帯全体 いう記載 あ 提出。
戸籍謄本 可。
就学者 兄弟姉妹等 在学証明書等 提出 あ 場合 ，住民票 省略可。 住民票 学資負担者 居 あ ，実際 居 生計 家族 い 場合
， 旨 記入 申立書 様式 ，現住所 わ 書類 賃貸契約書，公共料 金 領収書等(写) 提出。
. 成 29 度( 成 28 )所得証
明書(原本)
※市区町村役場 称 異 。
・市県民税課税(所得)証明申請書
・所得課税証明書 等
※ 成 28 度( 成 27 ) 可。
※源泉徴収票,確 申告書 異 。 源泉徴収票,確 申告書 提出 場合
所得証明書 提出 く い。
◆提出 必要 家族
家庭状況申告書 様式 - 就学者 除く 一生計家族欄 記入 家族分。 申請者本人分 学部新 回生除く ア イ 無 関わ 必要。
無収入 方 専業主婦,無職, 金生活者 必要。 所得 証明 。非課税証明書 可。
申請者 兄弟姉妹等 未就学者及び就学者及び 成 8 就学者 方 要。
予備校，語学学校等， 各種学校 学生 い 提出 必要。
◆注意事項
成 29 成 28 分 所得証明書 ， 成 29 5 旬以降※， 各市区町村役場 発行さ ，前期( 間)申請 ，所得証明書 除く申請書類
先 提出 ， 成 29 所得証明書 発行 開始さ 次第，担当窓口 提出。
※目安：住民税 全額 給 天引 納付さ い 方 5 旬。
納税通知書 口 振替 納税さ い 方，非課税 方 6 旬。 地域 異 各市町村役場 確認 こ 。
◆所得証明書 提出期間
前期( 間)申請 ： 成29 5 19 日 金 ～６ 15 日 木
地域 行開始日 提出期限 数日 あ 注意
。 発行開始日 提出期間以降 場合 ，事前 申 出 こ 。無連
絡 期限 提出 い場合 選考 除外 あ 。
後期申請：申請書 時 提出
提出時 次ペ 要確認 所得証明書提出時 注意事項 参照。
3
要確認 所得証明書提出時 注意 項
所得証明書 収入 関 書類 源泉徴収票や確 申告書等 提出 必要。
例家族構成 本人(ア イ ), (無職),父(自営業),母( ),祖母( 金)
提出書類 本人(源泉徴収票等), (無職等 申立書(様式 13)),父(確 申告書等),母(源泉徴収票等) 祖母( 金支払通知書),家族全員(本人･ ･父･母･祖母) 所得証明書
成 29 ( 成 28 )所得証明書 得 所得証明書 金額 提出済 収入 関 書
類 金額 差 い 確認 足 あ 追加 書類 提出 。基本的 成 29 ( 成
28 )所得証明書 金額 成 28 収入 関 書類 源泉徴収票や確 申告書等 金額
一致 。
( 金 い 金額改 あ 場合 振込通知書 計算 金額 所得証明書 金額 異 )
複数 金 給 い 場合 振込通知書 提出漏 い う特 注意 。
所得証明書 金額 訳 明 場合 行 各 町村役場 確認 。
◆前期( 間)申請 場合
※ 差額 収入 関 書類 提出 い場合 選考 除外 あ 。
そ 他 該当者 提出する書類
．収入に関する書類
～６ペ 記載 項目 ，申請者本人 家族 当 あ 場合 ，必要 書類 提出。
．特別控除等に関する書類
．そ 他 書類
■ 収入に関する必要書類
学生本人 一生計 家族 ， 記 対象者 当 人 い 場合 収入 関 所得証明書 加え， 必要書類 提出 く さい。 ，就学者 あ 兄弟姉妹 ア イ 収入 関 書類 要 。前期( 間)申請
場合，所得証明書 金額 差異 い 確認 際必要 ，必 コピ くこ 。
対象者
必 要 書 類発行機関等
給
所
得
給 所得者
申請者 ア イ 含
○ 成 源泉徴収票 写
成 中 給 収入 関 源泉徴収票 別紙
付け 提出。
源泉徴収票 提出 い場合 勤務先 支払(見込)証明書(様式 ) 証明 う 直近 ヶ月 給 明細 提出。
申請基準日以降 用 変更 勤務 い 支払(見込)証明書(様 式 ) 収入見込 証明 う 。
愛媛大学 TA 等 学 ワ ク 対 報酬 い 必要。
勤 務 先
所得証明書 金額 収入 関 書類 金額所得証明書 金額 収入 関 書類 金額
所得証明書 金額 収入 関 書類 金額
所得証明書 提出
差額 あ 理由 申 出 うえ 所得証明書 提出
差額 収入 関 書類 所得証明書 提出※
所
得
証
明
書
得
月 旬～ 月 旬 ~ 月 提出済 源泉徴収票 確 申告書等 月 日(木)
会社員，公務員，
，ア イ 等
4
成 28 1 月 1 日以
降 新規 就職 者
含
○直近 ヶ月 給 支給明細書 写
ヶ月 給 支給明細書 い場合 勤務先 支払(見込)証明書(様式 ) 収入見込 証明 う 。 成 月以降 就職 決
い 場合 間見込収入 わ 書類 採用通知 求人票等 可。
勤 務 先
成 28 1 月 1 日以降
転職 職 者
含
○転職・ 職等申立書(様式 )
○転職・ 職等申立書(様式 ) 記載 関 証明 源泉徴収票 給 支給明細書 写 等 支払(見込)証明書(様式 )
勤 務 先
児童扶養手当
特 児童扶養手当
○児童扶養手当証書 写 認定通知書 写
○特別児童扶養手当証書 写 認定通知書 写
町村役場
等
用保険 給者
○雇用保険受給資格者証 一面 面 写ワ ク
傷病手当 給者
○傷病手当金支給決定通知書 写金事務所
金 恩給 給者
(個人 金保険 含 )○ 金受給一覧表 様式
○ 金支払 振込 通知書 写
○ 金改定通知書 写
複数 金 給 い 場合 金 い 書類 提出。
遺族 金 障害 金 農業者 金 恩給 個人 金等 含 。
日本 金機構
総務省恩給局
保険会社 等
生活保護 給世帯
○生活保護世帯各種扶助金額計算書(様式 )
○生活保護決定 変更 通知書 写
直近 間 月 及び 給額変更月 扶助
金額 わ 。
保健福祉
事務所 等
必 要 書 類 発行機関等
給
所
得
外
所
得
自営業
商･ ･農林･水産業
動産業
雑所得 利子配当
等
◆確定申告 し いる場合
○ 成 確定申告書第一表 第 表 控 写
青色申告 場合 決算書 写 白色申告 場合 収支 訳書 写
◆市民税･県民税 申告 し いる場合
○ 成 度市民税･県民税申告書 控 写
◆ 成 月 降に転業・開業した場合
記 確 申告書 民税･ 民税申告書 加え
○転業・開業による所得(見込)申立書 様式 提出。
税 務 署
町村役場
■ 特別控除等に関する必要書類
記 区分 特 控除 希望 場合 ， 当 必要書類 提出 家庭状況申告書 (様式 - )右 特 控除関 係欄 必要事項 記入 く い。未記入 場合 控除対象 い場合 あ 。
必 要 書 類 発行機関等
母子･父子世帯
○母子･父子世帯申立書 様式○児童扶養手当受給証明書等 写 (受給者 み)
申請者
父 母 等
障 い者 い 世帯
○障 い者手帳 写町村役場
長期療養者 い 世帯
※治療 ヶ月以
申請時 療養
療 払
い 場合
○ 師 診断書
一病 複数 病院 診 い 場合 附記欄 診 あ 病院 記入 う 。
○長期療養に伴う特別支出申立書(様式 )
直近 間 療 療 対 補填 け 金額 月 計。
○(様式 )に記載した 療費 領収書 写 及び 療費に対し補填 受けた場合 そ 支払明細書 写
控除 対象 病 関連 あ 領収書(健康保険適用 )。
領収書 月 整理 別紙 付。未整理 鮮明 控除
対象 い あ 注意。
療 機 関
町村役場
い 最新 。5
本人又 学資負担者
災害 け 世帯
(新入生 授業料納期前 1 以 そ 他 納期前半 以 )
○被災状況申立書 様式
○罹災証明書及び被害金額 証明する書類
○保険金等支払い(見込)額 証明する書類
警 察 署
消 防 署
建築業者等
予備校 各種学校 等
在学者 い 世帯
○ 在学証明書
○卒業した高校等 補修 受け いるこ 証明する書類
在 学 校
高校生以
就学者 い 世帯
(愛媛大学生 場合 要
◆高校・私立大学・高専・専修学校生 場合
○在学証明書※
○生徒(学生)証 写 ※
○在学及び授業料免除状況証明書 様式 ※
A4 い場合 別紙 付。
◆国立大学生 場合
○在学及び授業料免除状況証明書 様式 ※
弟 通う大学 授業料免除窓口 証明 い提出。
※ 弟等 新入生 場合 成 29 4月 1 日以降 証明 提出。
前期( 間)申請 場合 他 申請書類 先 提出 4月 14 日(金) 在 学証明書等 提出。
弟等
在 学 校
主 学資負担者
単身赴任中 世帯
○学資負担者 単身赴任等に伴う特別支出申立書 様式
○別居 住居費及び 熱･水道費 領収書 写 直近 間
○単身赴任等 確認出来る書類 辞 等 写
勤務先等
■ そ 他 書類
必 要 書 類 発行機関等
以 無職者
○無職等就学者申立書 様式業主婦 金生活者 用保険 給中 方 除く。家計支持者
独 立 生 計 者
○独立生計者申告書 様式
○本人 配偶者含 被保険者 あ 健康保険証 写
○本人 配偶者含 源泉徴収票 写 確定申告書(控) 写 等
大学院 法文学部夜間主コ 社会人学生 次 条件 当 場合 独立生計者 申請可。 本人及び配偶者 総所得金額
.所得税法 父母等 扶養親族 い者 .父母等 居 い 者
.本人 配偶者含 生活 十 収入 あ そ 所得証明書 行 者 貸 奨学金 収入 認 い
税 務 署
町
村 役 場
給付奨学金 給者
○奨学金採用通知 写 成 29 給額 わ貸 奨学金 日本学生支援機構等 い 提出 要。
奨学団体
学資負担者 死亡
○除籍抄本 死亡診断書 埋葬許可書 い 1 写
町 村役 場
療機関
勤務先 等
家計支持者や独立生計
者 預貯金や他 人
金 生活 賄
い 場合
○ 金 金額等 わ る 又 通帳(写)等
家計支持者及び独立生計者 預貯金や他人 金 生活 賄 い 場合 必要 。通帳 義 申請前 1 間 金や蓄え わ
提出 い。
家計支持者 居 い 被扶養者 い 申請者 要。 留 修業 限超過者等
特 事情(留学 病気 等) あ 者
○最短修業 限超過者等 授業料免除申請 由調査書 様式
原則 留 修業 限 超過 い 場合 申請 可 そ 特
事情 留学 病気等 あ 修業 限 超え 申請
申請者及び配偶者 成 29 給 場合
新入生 授業料 納期前 1 以
そ 他 納期前半 以
い
6
・診断書
様式1- ・通知書
様式 ・領収書(写
別紙
提出 る人のみ
チェックリスト
様式番号 ･･･ 世帯全員の住民票
先頭
可能。 当者 事前 担当窓口 申 出 。
※指 教員 所見 必要 早 申 出 。
他大学 本学大学院新入生
○出身大学(又 大学院) 成績証明書出 身 大 学
特 説明 要 事項
あ 場合(申請理由除く)
○申立書 様式
申請理由 授業料免除申請書 様式 - 記入 。
そ 他
○大学 必要 認 た書類注 意 事 項
授業料免除 基本的 前期分 後期分 時申請 ＝ 間申請 付け 。 間申請 行 場合，
後期 再 申請 必要 あ 。 選考 前期 後期 行う ，結果 異 場合 あ
。前期申請 結果 学力基準外 許可 場合，後期 様 結果 。
次 ， あ 場合 前期申請 後期申請 授業料免除申請書 様式 - 申請区分 前期
後期 ○ 行 く さい。
． 途中 休学 復学 卒業 修了 退学 予定 い 者
．前期中 家計支持者 死亡 失職等 家計 急変 あ 者 後期申請
愛媛大学在学 兄弟姉妹等 申請 場合，原本 提出 必要 書類 ，兄弟姉妹 う 人 原本 提出
い ば，他 兄弟姉妹等 コピ 提出 い 。
申請者 成 28 以降 家族 勤務状況 就職/退職 ,収入状況 説明 う い く さい。
申請時 揃わ い書類 あ ば申請時 申 出 うえ，入手次第提出 く さい。
申請書提出後，家族 転職や通学区分 変更等，家計状況 変更 生 場合 ，速や 申 出 く さ
い。後日，未申告 容 明 場合や， 関 書類等 提出 い場合 ，選考 除外
こ あ 。
結果 出 休 退学 場合や，申請者 連絡先 電 番号 メ ア 等 変更 あ 場合 ,
速や 申 出 く さい。
申請書提出後 書類 備や確認 必要 事項 明 場合，追加 書類 提出等 指示 こ あ
，大学 連絡 速や 応答 く さい。
申請 P.1 担当窓口 電 番号 携帯 録 く申請書提出後 あ ，追加 指示さ 書類 指定さ 期限 提出 場合や大学 連絡
応 場合 ，書類 備 審査 対象 除外 。 ，申請書類 記載 容等 事実 異
こ 明 場合，免除 許可 消 こ 十分注意 く さい。
結果通知用 筒 い
付時 筒 渡 持参 82 手 付 住所 氏 学生証番号 記入 提出
く い。転居予 人 必 申 出 く い。
提出時 書類 並 方
提出書類 図 う 並 所 様式以外 最後 け 。
横向 書類 縦 書類 部 側 く う並 。
診断書(写)や領収書(写) 提出 場合 月 整理 。
Ａ い書類 く Ａ 用 付 。
7
8 選 考 基 準
授業料免除 選考 愛媛大学学則 愛媛大学授業料及び寄宿料免除等 扱規程及び細則 東日本大
震災特例規程 愛媛大学授業料免除選考基準 基 実施 基準 当者 納付 授業料 半額
免除 。 授業料免除実施可能額 応 全額免除 免除 許可 場合 あ 。
学力基準
次 学力基準 満 い け 家計基準 関わ 選考 対象 。 特
理由 く留 者 所 修業 限 経過 卒業 修了 認 得 い者 選考 対
象 。休学 特 事情 病気療養 留学等 あ 選考 対象 場合 あ
事前 申 出 く い。
所 属 学 標準 得単位 成績評価点(計算式 次ペ )
※計算式 次ペ
成 績 評 価 対 象 学部
法 教 社 理 農 SSC
以 ※
評 均値 得 い者 入試成績 学部 学科 け
試験 合格者 位 以 者
学 部 法 教 社 理
農 SSC
～ ※ 以 ※ ’ 前 学業成績
学部
～ 進 認
修士課程 法 教 農
以 卒業大学 学業成績
以 大学院修士課程 次 学業成績
修士課程
以 卒業大学 学業成績
以 大学院修士課程 次 学業成績 修士 博士前期 課程
理 学
以 卒業大学 学業成績
以 大学院博士前期課程 次 学業成績
博士後期課程
理 学
以
大学院博士前期課程 学業成績 大学院博士後期課程 次 学業成績 大学院博士後期課程 次 学業成績
博士後期課程
(連合農学研究科)
以 大学院博士前期課程 成績
主指 教員 優 認 者
博士課程
以 卒業大学 学業成績
～ 主指 教員 優 認 者
次 入学 学部除く
入前大学 換算 単位 認
※
以 ※ ’ 前 学業成績
※ 次 入学
学部除く
入前大学 換算 単位 認
※ 以 ※ ’ 前 学業成績
外国人留学生
指 教員 所見 認 次
以
日本人学生 様 基準
※ 高等学校成績調査書 評 均値。母子 父子家庭 生活保護世帯 学生 評 均値 満 い者 入試成績 学部 学科 け 試験 合格者 位 以 あ 申請可
※ 卒業 得 単位数×既在学 数平所 修業 限
例 卒業 得 単位数 単位 場合 次 単位 次 単位 次 単位
※ ’ 母子 父子家庭 生活保護世帯 学生 い 以 和
※ 必要単位 卒業 修得 単位数 ※ 参照 換算 単位数
8
※ 必要単位 卒業 修得 単位数 ※ 参照 換算 単位数
×
※ 必要単位 卒業 修得 単位数 ※ 参照 換算 単位数
単位数 × 優 単位数 × 良 単位数 × 可 単位数 ×
優 良 可 合計単位数
※合格 認 可 単位 含
収入基準
世帯構成や通学 等 異 一概 いえ 収入限 額 税込 間総収入額
表 金額以 世帯 免除対象 。 予算 選考 行う
収入限 額以 あ 免除 限 。
授業料免除における収入限度額表
世帯数 給 所得者世帯※ 給 所得以外 世帯※ 世帯 構成例
大 学 学部生
人 約 万 約 万 本人 外国人留学生
人※3 約 万 約 万 親 人 本人
人 約 万 約 万 両親 本人
人 約 万 約 万 両親 本人 公立高校生
人 約 万 約 万 両親 本人 公立高校生 中学生
人 約 万 約 万 祖母※4 両親 本人 公立高校生 中学生
人 約 万 約 万 祖父母※4 両親 本人 公立高校生 中学生
大学院修士 博士前期課程
人 約 万 約 万 本人 独立生計
人 約 万 約 万 本人 外国人留学生
人※3 約 万 約 万 親 人 本人
人 約 万 約 万 両親 本人
人 約 万 約 万 両親 本人 公立高校生
人 約 万 約 万 両親 本人 公立高校生 中学生
人 約 万 約 万 祖母※4 両親 本人 公立高校生 中学生
人 約 万 約 万 祖父母※4 両親 本人 公立高校生 中学生
大 学 院 博士課程
人 約 万 約 万 本人 独立生計
人 約 万 約 万 本人 外国人留学生
人※3 約 万 約 万 親 人 本人
人 約 万 約 万 両親 本人
人 約 万 約 万 両親 本人 公立高校生
人 約 万 約 万 両親 本人 公立高校生 中学生
人 約 万 約 万 祖母※4 両親 本人 公立高校生 中学生
人 約 万 約 万 祖父母※4 両親 本人 公立高校生 中学生
※ 税金等控除前 間総収入額 支払金額 。
※ 間総収入額 必要経 控除 後 所得額 青色申告 場合 青色申告控除前 金額 。
※ 母子 父子家庭 特 控除 算入 人数 多い世帯 高い金額 。
※ 祖父 祖母 間 万 以 金収入 仮 。
世帯数 人以 場合 両親 う 主 家計支持者 配偶者 万 以 所得 仮 。
自己確認用 成績評価点 × × × ×
○ 数点第 位 捨 例 →
○学力基準 満 い い場合 家計状況 関わ 免除 許可 。
成績評価点
学 部 □夜間主 学科 課程 専攻
住所 〒
TEL性別
平成 年 月 日
愛 媛 大 学 長 殿
４月以降の学年 年
免除を希望する理由 （家庭状況及び免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。）
男 ・ 女 研究科
□修士(博前)
□博士(博後)
申請学期 年間 ・ 前期 ・ 後期 ・ 変更
フリガナ
氏名
平成 年度 月 入学 ・ 編入学
学生証番号 （様式 １-①）
前回の授業料免除状況 備 考
主たる家計支持者が
無職・失職中の場合 生活費の出所：
休学歴のある場合 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
理由： 病気 ・ 留学 ・ 経済的 ・ その他（ ）
（続柄： ） ※保証人自筆・押印のこと申請者本人 氏名 なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。
平成２９年度授業料免除申請書
申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所 ・ 学資負担者住所 ・ その他（ ）
全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 申請無し
本 人
保 証 人
TEL 携帯
学 資 負 担 者
TEL 携帯
氏名 続柄（ ）
住所 〒
氏名 続柄（ ）
住所 〒
申請書及び証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。
保証人署名 氏名 印
平成 年 月 日から 別紙関係書類を添え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。
長期履修学生 通常の履修期間 年 長期履修期間 年 長期履修授業料年額 円
※提出書類はすべてコピーを保存してください。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
法文(昼) 法文(夜) 教育学部社会共創学部 理学部 医学部 工学部 農学部 法文研 教育研 理工学研 医学研 農学研 連農研 ＳＳＣ
↑該当する所属の番号を上端まで塗ってください
6 2 3 6 X X X A
学 部 □夜間主 学科
総合人間形成 課程 専攻
TEL
E-mail 携帯
申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所 ・ 学資負担者住所 ・ その他（ ）
090-××××-××××
保 証 人
氏名
同上
続柄（ ） TEL携帯
同上
住所
同上
学 資 負 担 者
氏名 愛大 夏男 続柄（ 父 ） TEL 携帯
089-○○○-○○○○
住所 〒790-8577 愛媛県松山市文京町○○本 人
住所 〒790-8577 愛媛県松山市文京町○○
089-○○○-○○○○
[email protected] 080-△△△△-△△△△
全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 申請無し
申請書および証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。
保証人署名 氏名
愛大 夏男
（続柄： 父 ） ※保証人自筆のこと 主たる学資負担者が 平成 年 月 日から 定年・自己都合・解雇・その他（ ）
無職・失職中の場合 生活費の出所：
休学歴のある場合 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 理由： 病気 ・ 留学 ・ 経済的 ・ その他（ ）
前 回 の 授 業 料 免 除 状 況 備 考
申請者本人 氏名
愛大 春男
男 ・ 女長期履修学生 通常の履修期間 年 長期履修期間 年 長期履修授業料年額 円 免除を希望する理由 （家庭状況や免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。）
愛 媛 大 学 長 殿 平成 29 年 3 月 23 日 別紙関係書類を副え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。
なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。
フリガナ アイダイ ハルオ 平成
２８
年度４
月 入学 ・ 編入学 氏名愛大 春男
教育
研究科□修士(博前)□博士(博後) ４月以降の学年 2 年 性別
学生証番号 （様式 １-①）
平成２９年度授業料免除申請書 申請学期 年間 ・ 前期 ・ 後期 ・ 変更
※提出書類はすべてコピーを保存してください。
自分が所属する学部・研究 科の番号を黒く塗りつぶす。
授業料免除申請書(様式１-①） 記入要領
氏名，学年，性別，入学 年度，所属の学部，学科 を記入。
学生証番号を記入。
申請者の立場から免除申 請に至った経緯，その理 由を具体的に記入。 長期履修学生のみ「通常 の履修期間」「長期履修 期間」「長期履修授業料
必ず保証人自筆・押印のこと。
学資負担者と同居の場合は両方に○。 別居の場合は，一カ所に○。
主たる学資負担者が無職 または失職中の場合は， いつからその状況にある のか，生活費の出所を記 入。
休学歴がある場合は，休 学期間と理由を記入。
提出日を記入。
大学から連絡をすること があるので，日常的に 使っているメールアドレ ス，電話番号を記入。
（携帯が望ましい）
学資負担者と保証人が同一人物 であれば「同上」と記入。
・黒のボールペンで記入してください。
・訂正がある場合は二重線を引き，訂正してください。
・提出後の閲覧はできません。提出前に必ずコピーをとってください。 申請学期に○をつける。
年間：「前期」「後期」あわせての「年間」申請。 前期：「前期」のみの申請。前期卒業・後期休学予定者。 後期：「後期」のみの申請。後期入学・復学者。
または年間申請受付後，学資負担者の死亡，失職等により 家計に急変があり，新たに後期の授業料免除を申請する者。 変更：申請内容に変更のある者。
愛 大 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
法文(昼) 法文(夜) 教育学部社会共創学部 理学部 医学部 工学部 農学部 法文研 教育研 理工学研 医学研 農学研 連農研 ＳＳＣ
↑該当する所属の番号を上端まで塗ってください
1
・ ※115
・ 太枠欄は，大学認定のため記入しないこと。
※116 １： 日本学生支援機構一種(利子なし)
15 20 ２： 〃 二種(利子あり) 117
３： 〃 併用 名称（ ） ４： その他の貸与奨学金 月額（ ）千円 × （ ）月
25 30 名称（ ） 期間（平成 年 月 ～平成 年 月）
35 40
学校名（学年） 前期
※121 ※124 126
55 60
※129 ※132 134
65 70
75 80
※137 ※140 142
85 90
※145 ※148 150
続 柄 201
続 柄
続 柄
203
続 柄 208
213
居住地 生活保護
218 220 222 223 224 226
０：無 １：経済的理由 ３：火災
A ２：学資負担者 ４：地震
人 １：該当 死 亡 ５：その他
受付番号
給与所得以外の 所得の計 資 産 譲 渡 所 得 家賃・地代・利子配当
独立生計 学 力
０：無 年 月 日
221
１：該当 大
学 認 定
家 族 数 選考区分 申 請 区 分
21 0： 不適格
１： 適 格 そ の 他 雑 所 得
親 戚 等 の 援 助
被 災 年 月 日 被 災 内 容 被 害 額 （ 円 ） 給 与 所 得 の 計
長 期 療 養 者 の い る 世 帯
療 養 期 間 療養種別
主たる家計支持 者 別 居 の 世 帯
別 居 先 の 住 所 特別に支出した金額（円） 療養費年額（円）
農 林 ・ 漁 業
※149
０:国立 １:公立 ２:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 母 子 ・ 父 子
世 帯
死 亡 ・ 生 別 の 別 時 期 特
別 控 除 関 係
※ 死亡 ・ 生別 年 月 障 が い 者 手 帳 等 の 番 号
年額合計（千円） 年 月から ※入院・通院・自宅療養
202
人 雇 用 保 険
該当者 (千円) (千円) (千円)
（ 年）
※147
山 林 所 得
備考 （ 才）
※146
生 活 保 護
障 が い 者 の い る 世 帯 収
入 状 況（ 千 円 未 満 切 捨 て て で 記 入）
本人
（千円） 父
（千円） 母 (千円)
給 与 所 得
給 料 ・ ア ル バ イ ト 役 員 報 酬
専 従 者 給 与
給 与 所 得 以 外 の 所 得
商 ･ 工 業
年 金
児 童 扶 養 手 当
（ 年）
年 月～
（ 才）
※138 ※139 ※141
年 月～ ０:国立
１:公立 ２:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額 ０:国立
１:公立 ２:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
年 月～
（ 才）
※130
年 月～
（ 年）
※122
※131 ※133
授業料年額
年 月～ 後期 （千円）
※123 ※125
０:国立 １:公立 ２:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
年 月～
（ 年）
（税込） （千円） 所得(税込)(千円)
※貸与奨学金の記入は不要 本人
年 月～
本 人
通学区分 ０：自宅 １：自宅外
就 学 者 を 除 く 同 一 生 計 家 族
(
就 学 者 は 右 の[ 就 学 者 の 家 族 欄] に 記 入)
父
年 月～
就 学 者 の 家 族
続 柄
氏 名（年齢）
45 50
（ 才）
設置区分 学校種別 通学区分
国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ
母 28年度授業料免除
29 家庭状況申告書（様式 １-②）
学生証番号5 29年度奨学金
給付額 氏 名 年齢 職業/勤務先 給 与 所 得 給与所得以外の
※箇所は，該当するものを○印で囲むこと。
平成２８年度<貸与>奨学金 平成２９年度<給付>奨学金（予定） 開始年月
年 月から ※入院・通院・自宅療養
火 災 ・ 風 水 害 等 の 被 災 世 帯 区 分 続 柄
０：非該当 １：該 当
（千円）
(
高 校 生 以 上 は 在 学 証 明 書 等 を 提 出）
前期申請： 4月現在 後期申請：10月現在 で記入してください
5 2 3 6 X X X A
※115
１： 日本学生支援機構一種(利子なし)
２： 〃 二種(利子あり) 117
３： 〃 併用 月額（ 32 ）千円 × （ 12 ）月 ４： その他の貸与奨学金 期間（平成 29 年 4 月
名称（ ） ～平成 30 年 3月）
前期
126
134
142
1 0
続 柄 201
続 柄
続 柄
203
続 柄 208
213
居住地 生活保護 そ の 他
218 220 222 223 224 227
０：無 ４：事由 ６：災害
A ５： ７：その他
人 １：該当
●平成２８年分 給与所得の源泉徴収票（一部分） ●平成２８年分の所得税の確定申告書(第一表の一部分)
大 学 認 定
家 族 数 独立生計 学 力 申 請 区 分
０：無 0： 不適格 １： 適 格
１：一般
１：該当 ３：学力
２：家計 収
入
状
況
本 人 父 母
内職その他雑所得 家賃･地代・利子配当 農 林 ・ 漁 業
給与所得以外の
所 得 の 計 3,122
年 月 日
221 山 林 所 得
資 産 譲 渡 所 得
火 災 ・ 風 水 害 等 の 被 災 世 帯
年 月から ※入院・通院・自宅療養 そ の 他 （ ）
主たる家計支持 者 別 居 の 世 帯
別居先の 住所 特別に支出した金額（円）
2,735 520
年 月から ※入院・通院・自宅療養
給 与 所 得 以 外 の 所 得
商 ・ 工 業 2,710
被 災 年 月日 被 災 内 容 被 害 額 （ 円 ）
412
親 戚 等 の 援 助 生 活 保 護
雇 用 保 険 障 が い 者 の
い る 世 帯
520 290 母 死亡 ・ 生別 ※ 平成21年6月
障がい者手帳等の番号 該当者
202
人
児 童 扶 養 手 当 年額合計（千円）
長 期 療 養 者 の い る 世 帯
時 期 年 金 ・ 恩 給
療養費年額（円） 療 養 期 間 療養種別
０：無 １：全額 ２：半額
（千円） （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） 備 考 （ 才）
1:国立 ※149
2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
（ 年）
380
（ 年）
給 与 所 得
給 料 ・ 賃 金
2,735
290
役 員 報 酬 特
別
控
除
関
係
母 子 ・ 父 子
世 帯
死 亡 ・ 生 別 の 別
給 与 所 得 の 計 380
年 月～
（ 才）
※141
年 月～ 1:国立
2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 愛媛県立○○高等学校 （ 2年）
1:国立 2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 １：小学校 ５：高専
２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 祖
母
愛大 梅子
年 月～ 妹愛大 花子
（ １６才）年 月～
愛媛大学工学部453000A （４年）
兄
愛大 冬男
（ 20 才）※133
※125
1:国立 2:公立 3:私立
授業料年額
年 月～ 学校名（学年） 後期 （千円）
28年度授業料免除 氏 名（年齢）
設置区分 学校種別 通学区分
国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ
年 月～
就 学 者 の 家 族
続 母
（愛大 松子）
柄年 月～
祖
父
愛大 秋男
姉愛大 竹子
１：自宅 ２：自宅外 27年度奨学金 給付額 氏 名 年齢 現在の職業(勤務先) 給与所得の計 給与所得以外の 平成２８年度貸与奨学金 平成２９年度給付奨学金
開始年月 （税込） （千円） 所得(税込)(千円)
名称（ ○○財団奨学金 ） 年 月～
本人
学生証番号
家 庭 状 況 申 告 書
本 人
通学区分
愛大 春男
就 学 者 を 除 く 家 族
父
愛大 夏男
続 柄 区 分
(
主 た る 家 計 支 持 者 に
○)
19
52
25 76 73
食品小売農業
会社員（○○会社）
無 職(年金受給) H 2 4
H 19 4
姉 祖父 祖母
家庭状況申告書には，同居・別居を問わず申請者と同一 生計家族全員について記入する。同一生計家族とは次の 者を示す。
①家計支持者（父母等）と同居している家族
②就学，病気療養等により，家計支持者（父母等）と 一時的に別居中である家族
③単身赴任中の家計支持者等
※就職・結婚等により別居別生計の兄弟姉妹等は同一生 計家族に含まないため，記入しない。別居別生計の兄弟 姉妹等が住民票に記載されている場合は現住所の証明(水 道光熱費の領収書，郵便物等)を提出。
※二世帯同居等の完全に別生計である場合，水道光熱費 を別々に支払っていることがわかる証明(コピー可)を提 出。
・平成28年分(１月～12月)の所得を記入。
※千円未満切り捨て。 例：156,890 → 156
・給与所得（年金，雇用保険，児童扶養手当，生活保 護）は，それぞれ各様式により記入。
・記入した収入すべてについての証明書類を提出。
（源泉徴収票,確定申告書,支払通知書,申立書等）
この金額を「給与所得以外の所得」欄に記入する。
家庭状況申告書(様式１－②)記入要領
記入しない。
・年齢，職業，その職業の開始年月を記入。
・職業は｢会社員｣｢公務員｣｢自営業｣など具体的に記入。
・「専業主婦」「無職」の場合も記入。
・アルバイト，パート収入のある者は無職としない。
定職に就いている者は記入する。 学生証番号を記入。
60歳以上で年金・恩給がない 場合は，必ず「なし」と記入。
・就学者を除く同一生計家族を記入。
・就学者はこの欄に記入せず，様式右の「就学者の家 族」欄に記入。
・主たる家計支持者に○をつける。
・父又は母が死亡・生別の場合は，氏名欄を( )とし, その年月等を様式右下「特別控除関係」欄に記入。
・独立生計者で配偶者がいる場合は「父」の欄を「妻 (夫)」と訂正のうえ記入。
老
人 その他
有 無 人 円 人 人 円 人人 円
△ 0 00 0 0 0 0 0
(摘要) 定年控除額 円
年少扶養 人 配偶者の合計所得 0円
個人年金保険料の金額 0円
長期損害保険料の金額 0円
円 0
円 円 円
275,000 50,000 3,000 生命保険料
の控除額 損害保険料
の控除額 住宅借入金
等 特別控除額
の有無 特定 老人 その他 特別
控除対象配偶者配偶者特別 控除の額
扶養親族の数 (配偶者を除く)
障害者の数 (本人を除く) 社会保険料
等の金額
種 別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 額
円 円 円 円
支 払 を受け る 者 住 所 又 は 居 所
＊区分
氏 名
(受給者番号) (ﾌﾘｶﾞﾅ)
(役職名) 愛大 竹子
アイダイ タケコ 5 8 - 3 0 0 松山市文京町○○
給 与 2,735,000 2,151,000 1,907,500 243,500 申請者のアルバイトはこの欄に記入。
０：非該当 １：該 当
（千円）
(
高 校 生 以 上 は 在 学 証 明 書 等 を 提 出）
学資負担者
死 亡
前期申請： 4月現在 後期申請：10月現在
実家から通学している者及び独立生計者は「1：自宅」に○。
平成28年度日本学生支援機構の奨学 金貸与者は１～３のいずれかに○。そ の他の奨学金貸与者は４に○し名称を 記入。
平成29年度給付奨学金受給者は，奨 学金の名称，給付月額，給付期間を記 入。申請予定及び結果待ちの者は(予 定)と記入。平成29年度給付奨学金受 給欄には，貸与奨学金(日本学生支援 機構等)は記入しないこと。
次の１～５に該当する就学者の家族を
「就学者の家族欄」に記入し，設置区 分，学校種別，通学区分の該当番号に
○。
1.小･中学校(養護学校含む) 2.高等学校（通信制･専攻科･別科含む) 3.高等専門学校(専攻科･別科含む) 4.大学(専攻科･別科･通信教育部･大学院含 む)
5.専修学校(高等課程・専門課程)
※予備校･語学学校等の各種学校生は就 学者として扱わないためこの欄に記入 せず様式左「就学者を除く家族欄」に 記入。
※前期(年間)申請の場合，平成29年4月 現在の学年を記入。３月卒業及び４月 入学予定の兄弟等に注意。４月の状態 が未定の場合は，見込みを鉛筆書きに し，決定後速やかに申し出ること。 兄弟等が愛媛大学生の場合は
学部･研究科及び学生証番号を記入。
母子・父子世帯の場合に記入。 様式左の「就学者を除く家族」欄に 該当者の氏名をカッコ書きで記入。
障がい者手帳により記入。
療養費が発生する長期療養者(申請時現在６か 月以上治療中)がいる場合，「療養費年額」欄に 過去１年間の療養費合計を(様式９)により記入。
新入生は授業料納期前１年以内，それ以外は納期前６ヶ月以内に火災・風水害等により被害を受 け，長期にわたり著しく困窮状態におかれる場合は，次により金額を記入。
・日常生活を営むために必要な資材に被害を受けた場合:最低限の衣料,家具の購入費,修理費等
・生産手段(田,畑,店舗等)に被害を受けた場合: 長期にわたって収入減が予想される年間金額 主たる家計支持者が別居のため特別に支出している住居費及 び高熱水道費等の費用を（様式６）により記入。 記入しない。
この金額を「給料・賃金」欄に記入する。
無 職(年金受給)
